Formulaire de demande de financement du Fonds PME |
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Frais d'inscription: Sélectionnez «Oui» si ces frais n'ont pas été payés par un autre actionnaire. Les frais de dossier ne sont pas remboursables. | |
Numéro de Carte de Crédit | |
Type de Carte | |
Nom sur la Carte | |
Date d'expiration | | / | |
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Numéro de Vérification | |
Addresse 1 | |
Ville | |
Province | |
Code Postal/ZIP | |
Frais d’ouverture et d’analyse de dossier-financement | $250.00 |
Montant demandé : | |
Objet : | |
Exploitation : | ($) |
Immeuble donné à bail : | ($) |
Équipement : | ($) |
Autres : | ($) |
Veuillez fournir des détails sur l’objet de l’investissement : | |
Raison sociale au complet : | |
Nom commercial : | |
Address | |
Ville | |
Province | |
Code Postal/ZIP | |
Téléphone (Bur.) | |
Télécopieur: | |
Courriel | |
URL de l'entreprise, si vous en avez une | |
Compte LinkedIn | |
Compte Twitter, si vous en avez un | |
Page Facebook, si vous en avez une | |
Décrivez votre entreprise en 50 caractères maximum. | |
S'il existe une démo en ligne, quelle est l'URL? | (Veuillez ne pas protéger la démo par un mot de passe, mais utiliser une URL masquée) |
Date de démarrage de l’entreprise: | | / | | / | |
(aaaa/mm/jj) |
Fin de l’année budgétaire: (jj/mm) | | / | |
(jj/mm) |
Principal propriétaire : | |
Participation: | |
Rôle/fonction: | |
Temps plein: | |
Y a-t-il un autre propriétaire principal? : 3 | |
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Y a-t-il un autre propriétaire principal? : | |
Principal propriétaire 2: | |
Participation: 2 | |
Rôle/fonction 2: | |
Temps plein: 2 | |
Y a-t-il un autre propriétaire principal? : | |
Principal propriétaire 3: | |
Participation 3: | |
Rôle/fonction: 3 | |
Temps plein: 3 | |
L’entreprise a-t-elle déjà fait faillite ou manqué à ses engagements financiers? | |
L’entreprise a-t-elle fait objet d’un recours ou d’une poursuite? | |
L’entreprise a-t-elle garanti les prêts ou les engagements financiers d’autrui? | |
L’entreprise a-t-elle des arriérés de taxes (TPS, TVQ, impôts, propriété immobilière)? | |
Si vous avez répondu « oui » à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir des détails. | |
Prénom | |
Nom | |
Nom de jeune fille: | |
Addresse 1 | |
Ville | |
Province | |
Code Postal/ZIP | |
Téléphone (domicile) | |
Téléphone (mobile) | |
Situation familiale: | |
Nombre d’enfants à charge: | |
Date de naissance: | | / | | / | |
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Compagnie | |
Poste: | |
Salaire annuel: | |
Date d’entrée en service: | | / | | / | |
(aaaa/mm/jj) |
Addresse 1 | |
Ville | |
Province | |
Code Postal/ZIP | |
Province | |
Courriel | |
Prénom | |
Nom | |
Nom de jeune fille: 2 | |
Compagnie | |
Poste: | |
Salaire annuel: | |
Date d’entrée en service: | | / | | / | |
(aaaa/mm/jj) |
Addresse 1 | |
Ville | |
Province | |
Code Postal/ZIP | |
Téléphone (Bur.) | |
Courriel | |
Bilan personnel en date du: | | / | | / | |
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Dépôts: | |
Encaisse: | |
Dépôt à terme: | |
Fonds de placement: | |
Actions: | |
RÉER: | |
Résidence: | |
Immobilier: | |
Véhicule: | |
Autres (veuillez préciser): | |
Total des biens: | |
Hypothèques(s): | |
Prêts: | |
Carte(s) de crédit: | |
Marge(s) de crédit personnelle(s): | |
Autres (veuillez préciser): | |
Total des dette: | |
Total des biens moins le total des dettes: | |
Revenu mensuel brut: | |
Revenu mensuel brut du conjoint: | |
Autres $ (veuillez préciser): | |
Total des revenus: | |
Versements hypothécaires: | |
Taxes foncières: | |
Versements sur prêts: | |
Paiements sur cartes de crédit: | |
Pension alimentaire: | |
Loyer: | |
Autres $: | |
(Veuillez préciser): | |
Total des paiements | |
Avez-vous déjà fait faillite ou manqué au remboursement de toute dette? | |
Êtes-vous partie en cause dans un recours ou une poursuite? | |
Vous êtes-vous porté personnellement garant des engagements financiers d’autrui? | |
Avez-vous des arriérés de taxes (impôts, TPS, TVQ, propriété immobilière)? | |
Si vous avez répondu « oui » à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir des détails. | |
Nom du demandeur: | |
Consentement | |
Date | | / | | / | |
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Plan d`affaire | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX Le fichier ne doit pas dépasser 10MB |
État financier | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX, XLS, XLSX Le fichier ne doit pas dépasser 5MB |
CV | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX Le fichier ne doit pas dépasser 5MB |
Lettres de recommandation | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX Le fichier ne doit pas dépasser 5MB |
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