Formulaire de demande de financement du Fonds PME |
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| Frais d'inscription: Sélectionnez «Oui» si ces frais n'ont pas été payés par un autre actionnaire.
Les frais de dossier ne sont pas remboursables. | |
| Numéro de Carte de Crédit | |
| Type de Carte | |
| Nom sur la Carte | |
| Date d'expiration | | / | |
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| Numéro de Vérification | |
| Addresse 1 | |
| Ville | |
| Province | |
| Code Postal/ZIP | |
| Frais d’ouverture et d’analyse de dossier-financement | $250.00 |
| Montant demandé : | |
| Objet : | |
| Exploitation : | ($) |
| Immeuble donné à bail : | ($) |
| Équipement : | ($) |
| Autres : | ($) |
| Veuillez fournir des détails sur l’objet de l’investissement : | |
| Raison sociale au complet : | |
| Nom commercial : | |
| Address | |
| Ville | |
| Province | |
| Code Postal/ZIP | |
| Téléphone (Bur.) | |
| Télécopieur: | |
| Courriel | |
| URL de l'entreprise, si vous en avez une | |
| Compte LinkedIn | |
| Compte Twitter, si vous en avez un | |
| Page Facebook, si vous en avez une | |
| Décrivez votre entreprise en 50 caractères maximum. | |
| S'il existe une démo en ligne, quelle est l'URL? | (Veuillez ne pas protéger la démo par un mot de passe, mais utiliser une URL masquée) |
| Date de démarrage de l’entreprise: | | / | | / | |
(aaaa/mm/jj) |
| Fin de l’année budgétaire: (jj/mm) | | / | |
(jj/mm) |
| Principal propriétaire : | |
| Participation: | |
| Rôle/fonction: | |
| Temps plein: | |
| Y a-t-il un autre propriétaire principal? : 3 | |
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| Y a-t-il un autre propriétaire principal? : | |
| Principal propriétaire 2: | |
| Participation: 2 | |
| Rôle/fonction 2: | |
| Temps plein: 2 | |
| Y a-t-il un autre propriétaire principal? : | |
| Principal propriétaire 3: | |
| Participation 3: | |
| Rôle/fonction: 3 | |
| Temps plein: 3 | |
| L’entreprise a-t-elle déjà fait faillite ou manqué à ses engagements financiers? | |
| L’entreprise a-t-elle fait objet d’un recours ou d’une poursuite? | |
| L’entreprise a-t-elle garanti les prêts ou les engagements financiers d’autrui? | |
| L’entreprise a-t-elle des arriérés de taxes (TPS, TVQ, impôts, propriété immobilière)? | |
| Si vous avez répondu « oui » à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir des détails. | |
| Prénom | |
| Nom | |
| Nom de jeune fille: | |
| Addresse 1 | |
| Ville | |
| Province | |
| Code Postal/ZIP | |
| Téléphone (domicile) | |
| Téléphone (mobile) | |
| Situation familiale: | |
| Nombre d’enfants à charge: | |
| Date de naissance: | | / | | / | |
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| Compagnie | |
| Poste: | |
| Salaire annuel: | |
| Date d’entrée en service: | | / | | / | |
(aaaa/mm/jj) |
| Addresse 1 | |
| Ville | |
| Province | |
| Code Postal/ZIP | |
| Province | |
| Courriel | |
| Prénom | |
| Nom | |
| Nom de jeune fille: 2 | |
| Compagnie | |
| Poste: | |
| Salaire annuel: | |
| Date d’entrée en service: | | / | | / | |
(aaaa/mm/jj) |
| Addresse 1 | |
| Ville | |
| Province | |
| Code Postal/ZIP | |
| Téléphone (Bur.) | |
| Courriel | |
| Bilan personnel en date du: | | / | | / | |
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| Dépôts: | |
| Encaisse: | |
| Dépôt à terme: | |
| Fonds de placement: | |
| Actions: | |
| RÉER: | |
| Résidence: | |
| Immobilier: | |
| Véhicule: | |
| Autres (veuillez préciser): | |
| Total des biens: | |
| Hypothèques(s): | |
| Prêts: | |
| Carte(s) de crédit: | |
| Marge(s) de crédit personnelle(s): | |
| Autres (veuillez préciser): | |
| Total des dette: | |
| Total des biens moins le total des dettes: | |
| Revenu mensuel brut: | |
| Revenu mensuel brut du conjoint: | |
| Autres $ (veuillez préciser): | |
| Total des revenus: | |
| Versements hypothécaires: | |
| Taxes foncières: | |
| Versements sur prêts: | |
| Paiements sur cartes de crédit: | |
| Pension alimentaire: | |
| Loyer: | |
| Autres $: | |
| (Veuillez préciser): | |
| Total des paiements | |
| Avez-vous déjà fait faillite ou manqué au remboursement de toute dette? | |
| Êtes-vous partie en cause dans un recours ou une poursuite? | |
| Vous êtes-vous porté personnellement garant des engagements financiers d’autrui? | |
| Avez-vous des arriérés de taxes (impôts, TPS, TVQ, propriété immobilière)? | |
| Si vous avez répondu « oui » à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir des détails. | |
| Nom du demandeur: | |
| Consentement | |
| Date | | / | | / | |
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| Plan d`affaire | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX Le fichier ne doit pas dépasser 10MB |
| État financier | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX, XLS, XLSX Le fichier ne doit pas dépasser 5MB |
| CV | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX Le fichier ne doit pas dépasser 5MB |
| Lettres de recommandation | Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX Le fichier ne doit pas dépasser 5MB |
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