Formulaire pour les parents LEAP

Les parents peuvent inscrire leur enfant à un seul ou aux deux trimestres. Les parents devront payer des frais administratifs de 25 $ par trimestre. Si plusieurs enfants d'une même famille sont inscrits au programme, les frais seront de 25 $ pour le premier enfant et de 5 $ pour chaque enfant

*Le formulaire de consentement et de contact en cas d'urgence contiendra les informations suivantes : coordonnées du contact en cas d'urgence, informations médicales (par exemple, allergies, médicaments actuels), personne(s) autorisée(s) à venir chercher l'enfant, autorisation de recevoir de la nourriture ou des boissons dans le cadre du programme parascolaire, autorisation de participer à des services (par exemple, zoothérapie, musicothérapie, programme social/émotionnel).

Programme d'enrichissement de l'apprentissage après l'école (LEAP) Parent Application
Information de la personne remplissant le formulaire
Prénom
Nom
Lien avec l’enfant
Information des parents
Etat matrimonial des parents
   
  
Tuteur(trice) légal(e)
   
Téléphone cellulaire
Contact en cas d’urgence
Téléphone en cas d'urgence
Courriel pour la correspondance :
Dossier médical de l'enfant
# carte d’assurance maladie
Téléphone cellulaire de première urgence:
Deuxième téléphone portable d'urgence:
Troisième téléphone portable d'urgence:
Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic?
  
Cycle scolaire, niveau et soutiens (ressources)
Votre enfant bénéficie-t-il d'un soutien particulier ou de services thérapeutiques ?
  
Autre Document, évaluation etc.
Le transfert du fichier devrait être dans l'un des formats suivants: JPG, GIF, PNG, PDF, DOC, DOCX
Le fichier ne doit pas dépasser 12MB
Votre enfant a-t-il des besoins médicaux importants?
  
Antécédents médicaux
(des chirurgies, des blessures graves, des maladies, des vaccinations)
Autres renseignements pertinents
Allergies/problèmes médicaux et besoins particuliers de l’enfant
Si possible, mes services médicaux de préférence sont les suivants :
Hôpital ou médecin (indiquer son nom et son adresse).
Je ai lu et accepte les termes du Formulaire de consentiment parental en matière d'images.
  
Les professionnels de l’Agence Ometz ont la permission de communiquer avec le personnel de l’école; psychologue, ergothérapeute, ou orthophoniste, pour qu’ils nous fournissent des renseignements supplémentaires en relation avec le dossier de